高血壓腦出血的微創(chuàng)治療進(jìn)展

        高血壓腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)的出血，是臨床工作中的常見急癥， 老年人的常見病，多發(fā)病，有較高的死亡率和致殘率。隨著人們生活的改善，工作節(jié)奏的加快，腦出血發(fā)病率也隨之升高，約占全部腦卒中的20～30%，其死亡率也是神經(jīng)內(nèi)科疾病中最高的。

對(duì)腦出血治療的傳統(tǒng)觀念是保守治療，但療效并不滿意。1903年，HayveyCushing提出手術(shù)治療腦出血的新觀念，認(rèn)為出血后繼發(fā)性腦水腫是其死亡的主要因素，為腦出血手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)。1932年Bagley認(rèn)為，手術(shù)效果和出血部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。以前早期的診斷主要是靠臨床表現(xiàn)，所以診斷并不確切，治療效果不理想。50年代后腦血管造影的誕生為診斷提供了幫助，從此有了相對(duì)準(zhǔn)確的定位。但是腦出血的病人是采用保守治療還是手術(shù)治療仍然有爭(zhēng)議，1961年，Mekissock首次對(duì)180例腦出血患者進(jìn)行前瞻性研究，隨機(jī)分為手術(shù)和內(nèi)科治療兩組，結(jié)果顯示二者無(wú)明顯差異。Hankey等認(rèn)為，手術(shù)的危險(xiǎn)性和優(yōu)點(diǎn)均缺乏足夠的證據(jù)，甚至有人認(rèn)為，手術(shù)后病死率和病殘率增高了，但更多作者指出，手術(shù)對(duì)降低病死率和提高生活質(zhì)量有益。隨著CT的廣泛應(yīng)用，顯微外科，立體定向微創(chuàng)錐顱碎吸引流技術(shù)及神經(jīng)內(nèi)窺鏡等技術(shù)的發(fā)展，使高血壓腦出血手術(shù)更加安全、精細(xì)，對(duì)正常組織損傷小，高血壓腦出血趨向于微創(chuàng)治療。

高血壓腦出血的治療目的是：清除血腫，解除對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓（ICP），解除和防止腦疝，改善腦血流，減少后遺癥。目前高血壓腦出血的治療方式很多，主要包括開顱血腫清除術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)以及內(nèi)鏡輔助下鎖孔手術(shù)方法。目前三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是總的趨勢(shì)更傾向于微創(chuàng)治療。

 目前，對(duì)于開顱血腫清除術(shù)多用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情分級(jí)3級(jí)以上并已有腦疝形成但時(shí)間較短的患者。且病人一般情況尚好，心、肺、等重要臟器無(wú)嚴(yán)重功能障礙，能耐受手術(shù)者。此外，小腦出血也多主張采用此法，以期達(dá)到迅速減壓的目的。無(wú)需全部清除血腫，達(dá)到減壓目的即可。若勉強(qiáng)全部清除血腫而加重周圍腦組織損傷及再出血，則不可取。開顱血腫清除時(shí)多需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)，且心肺負(fù)擔(dān)較重。優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯，還可順便做去骨瓣減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，以順利渡過(guò)術(shù)后反應(yīng)期。Presedov^[10]回顧性研究231 例急性期開顱血腫清除術(shù)，其死亡率為42.5%，大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示開顱清除顱內(nèi)血腫并不比內(nèi)科治療效果好，經(jīng)適用于腦疝早期和顱后窩血腫的病人。為此，人們都在尋找療效好，創(chuàng)傷小的新途徑。

 因此，錐顱血腫碎吸術(shù)由于創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。尤其是應(yīng)于基底節(jié)-丘腦、腦葉及小腦出血，血腫較大，ICP超過(guò)5.33kPa，且病人一般情況差，有重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者。應(yīng)爭(zhēng)取早期穿刺，最好在24小時(shí)以內(nèi)。穿刺可在CT導(dǎo)向下進(jìn)行，亦可根據(jù)CT片定位。針對(duì)血腫抽吸不完全的情況血腫溶解術(shù)又應(yīng)運(yùn)而生，一些研究表明，CT、B超導(dǎo)引的立體定向血腫抽吸術(shù)，輔以尿激酶等血腫液化及溶解殘余血腫，平均血腫清除率從30%上升到90%，單純血腫抽吸再出血率平均為5%，而應(yīng)用血腫液化劑后，再出血率為4%[11]。

 高血壓腦出血的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇，國(guó)內(nèi)已有大量的專業(yè)論文做相關(guān)闡述。對(duì)于高血壓腦出血患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)的目的是盡量清除腦內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓及腦壓迫癥狀。怎樣在清除血腫的同時(shí)，盡量降低手術(shù)所帶來(lái)的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少神經(jīng)功能缺損是神經(jīng)外科醫(yī)生多年來(lái)所追求的。高血壓腦出血多發(fā)生于長(zhǎng)期患有高血壓動(dòng)脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，因此，往往不能耐受全麻開顱手術(shù)。常規(guī)開顱清除血腫手術(shù)死亡率高達(dá)28%~48%［1~4］。而錐顱血腫碎吸術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便［3］，但該方法具有一定的相對(duì)盲目性，一次清除血腫難以徹底，要靠多次復(fù)查頭顱CT，多次反復(fù)運(yùn)用溶解血塊的藥物如尿激酶等注入血腫腔，配合抽吸引流才能達(dá)到清除血腫的目的，因此，高顱壓及腦壓迫癥狀難以及時(shí)緩解。小骨窗開顱清除血腫術(shù)雖然能克服其前兩項(xiàng)缺點(diǎn)，但因難以精確確定和限制手術(shù)范圍，不利于把手術(shù)損傷減少到最小。

 近年來(lái)，內(nèi)鏡輔助下鎖孔手術(shù)方法與以往的大骨瓣及錐顱碎吸術(shù)相比，在手術(shù)創(chuàng)傷方面，雖較后者稍大，但清除了錐顱血腫吸除手術(shù)的盲目性，能一次較徹底地清除血腫且較之前者的手術(shù)創(chuàng)傷要小很多。內(nèi)鏡輔助下鎖孔手術(shù)方法，采用顯微外科技術(shù)來(lái)達(dá)到治療顱內(nèi)病變的目的，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得與常規(guī)開顱手術(shù)同樣的，甚至更好的治療效果。內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫的突出優(yōu)點(diǎn)是直視下清除血腫，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血腫腔的出血；吸除血腫能嚴(yán)格控制在血腫中央進(jìn)行，在血腫逐漸被排空時(shí)，能直視血腫腔壁，不傷及血腫腔壁以免造成新的出血或神經(jīng)功能障礙［4］。內(nèi)鏡輔助下鎖孔手術(shù)方法清除腦內(nèi)血腫方法應(yīng)用，一般運(yùn)用于腦出血部位不很深，出血量少，中線移位不是特別嚴(yán)重，腦疝形成時(shí)間短，術(shù)前病情分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以下的患者。對(duì)于那些中線移位明顯，Ⅳ級(jí)患者 ，宜行大骨瓣減壓術(shù)，因內(nèi)鏡輔助下鎖孔手術(shù)方法減壓不很充分，效果差。

 綜上所述，掌握高血壓腦出血治療的適應(yīng)癥、治療原則及方法，對(duì)降低死亡率及致殘率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。手術(shù)方法的選擇要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、出血量及出血部位等綜合考慮。展望，腦出血的問題遠(yuǎn)未解決，傳統(tǒng)的內(nèi)科脫水療法對(duì)一些病人可能有效，但價(jià)值有限。理論上，早期手術(shù)，盡可能多清除血腫，盡可能少損害正常組織，挽救血腫周圍水腫帶的神經(jīng)細(xì)胞，術(shù)后出血等并發(fā)癥的治療方法是未來(lái)外科發(fā)展的方向，微創(chuàng)血腫清除術(shù)順應(yīng)了這種發(fā)展趨勢(shì)，或許通過(guò)推廣應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)和進(jìn)行協(xié)作研究能為規(guī)范腦出血的治療開拓新的局面。我院神經(jīng)內(nèi)科自1997年開張腦出血錐顱碎吸引流術(shù)以來(lái)，每年大約有100余例患者給予錐顱碎吸微創(chuàng)治療，床旁操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，獲得了較好的治療效果，使許多患者重新獲得了新生，未來(lái)隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)將會(huì)在我院逐漸開展。